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病人氣管造口被誤駁營養奶輸注管

2016年05月23日
病人氣管造口被誤駁營養奶輸注管
一名四十五歲患有舌癌的女病人於五月十三日入住博愛醫院內科及老人科病房,該名病人早前曾接受手術,分別在喉部氣管及胃部開有造口協助呼吸和餵食。一名受聘在該病房兼職工作的護理學學生,昨日(五月二十二日)下午為病人餵食時,錯誤將營養奶輸注管接駁到氣管呼吸造口管。


在開始輸注營養奶時,護理學學生即時發現營養奶不斷從接駁位溢出,於是立即關閉喉管暫停營養奶輸注,並通知病房當值護士,估計整個過程少於一分鐘。當值護士檢查發現營養奶輸注管錯誤接駁至呼吸造口,隨即將營養奶輸注管接駁移除,並立刻在病人呼吸氣管造口進行真空抽吸和檢查病人各項維生指標。護士在為病人進行真空抽吸過程中,在病人氣管中抽出少量痰涎,並沒有發現營養奶。經進一步檢查後,病人的各項維生指標包括血氧飽
和度亦維持正常。護士同時通知當值醫生作進一步臨床及 X 光檢查,均確定病人氣管及肺部沒有異常。

有關病人目前仍在博愛醫院內科及老人科病房留醫,情況穩定,醫護人員已加強監察病人的情況及維生指標。醫生並已為病人處方抗生素,以防止病人出現吸入性肺炎。本院初步調查後發現,病人當時輸注營養奶的速度非常緩慢,而大部分營養奶在輸注期間已即時從接駁位溢出,由於整個錯誤輸注過程維持少於一分鐘,所以估計涉及的營養奶少於數毫升。

本院對事件非常關注,已主動向病人家屬交代事件及致歉,並已安排病人聯絡主任為病人及家屬提供協助。本院會檢視今次事件及已即時加強護理學學生的督導安排。本院已透過「早期事故通報系統」向醫院管理局總辦事處報告事件,並就事件展開調查,預計將於八星期內就事件起因完成報告及提出改善建議,避免發生同類事件。本院謹就事件向病人及家屬致歉。
詳細資訊:
醫院管理局
http://www.ha.org.hk/haho/ho/pad/16 ......
選文:Tammy 編審:星Sir
醫護研習組

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