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專業剖析
前十字韌帶撕裂,自我癒合能力低
重建手術治療較為有效

前十字韌帶撕裂 [ Anterior cruciate ligament tear ]

前十字韌帶撕裂
前十字韌帶撕裂為最常見之運動創傷之一。它連接股骨的外側髁(lateral femoral condyle)及脛骨的平台(tibial plateau),為膝關節提供前後及旋轉之穩定性。它能承受約2160Newtons的張力(ultimate load to failure),即需超過約二百公斤的力量才可撕裂前十字韌帶。前十字韌帶生理構造較特別,位於關節裏面,沒有其他軟組織包圍,如撕裂的話癒合能力很彽。

前十字韌帶撕裂成因:

若運動中突然過度伸延伸及外翻膝蓋,可致韌帶撕裂。因此任何衝撞性的運動,均可導致受傷。根據香港大學的統計,導致最多香港人前十字韌帶撕裂的運動為足球,其次為籃球。

前十字韌帶撕裂病徵:

急性:
部份病人可能聽到「噗」響聲,膝關節感到劇痛和腫脹,以致不能繼續參與正在進行的運動。

慢性:
於運動中膝關節感到不穩定,特別是一些衝撞性,急速轉向的劇烈運動.有「發軟蹄」(give way)的現象。
較嚴重者於日常生活也有機會出現以上病徵。
病者下肢肌肉,尤其是四頭肌會特別容易萎縮。

十字韌帶撕裂磁力共振檢查準確率可超過九成

診斷方案:

臨床:
前抽屜測試(anterior drawer test):病人膝蓋屈曲90度,醫生會用一隻手穩定股骨,另外一隻手則緊握脛骨然後向前拉,以檢查膝關節前後的穩定性。

Lachman Test:
與前抽屜測試類似,但病人膝蓋只需屈曲約30度。

樞軸轉移測試(Pivot Shift Test):
醫生會用一隻手握住患者下肢,伸直膝關節,用力外翻並內旋膝關節,使關節有輕微脫位;然後醫生會慢慢屈曲膝關節,約30度時脫位的脛骨如復位並出現明顯的反跳(clunk),即為陽性,表示前十字韌帶,尤後外束已完全斷裂,準確可達九成。

X光:
可排除骨折或有碎骨於關節內。

磁力共振:
診斷十字韌帶撕裂的準確率可超過九成,也可為其他膝組織如半月板受傷提供相關之資料。

治療方案:

保守治療:

  1. 急性受傷 RICE:
    病人需休息足踝(Rest),冰敷(Ice),用彈性襪作壓迫(Compression),並抬高(Elevation)以加速消腫。
  2. 醫生可於急性病者膝關節內用針抽出瘀血(arthorcentesis)。
  3. 接受物理治療,以消腫,防止關節僵緊及肌肉萎縮。
  4. 服食消炎藥,以舒緩發炎。

但由於前十字韌帶的特別生理構造,自我癒合能力很低。
保守治療等的成功率約有三成。

手術治療:
研究顯示膝關節如缺乏前十字韌帶,半月板及軟骨受傷機會將大大增加,繼而導致關節過早退化。因此如患者年輕及活躍於運動,醫生多會建議手術。但如前題所述,前十字韌帶的生理構造特別,直接修補如縫針失敗率非常高,因此一般需作重建。

前十字韌帶重建手術是十分普遍,技術也很成熟的手術。
單在美國每年便有超過十萬宗手術個案。
成功率可超過九成,即經過手術後病人均感到滿意及重回運動。

重建十字韌帶手術材料的移植物有兩種

  1. 由死者損贈的屍筋 (Allograft),但在香港器官損贈並不普遍,相對美國,屍筋移植在本地十分罕有。
  2. 自體移植物 (Autograft),可分為兩大類:
    a. 髕骨肌腱 (Bone patellar bone)
    醫生需從髕骨末端及脛骨各邊取約2公分的骨,連同中間的肌腱一併取下-- pic
    b. 腿後肌肌腱 (Hamstrings) -- pic

移植物準備後,醫生會用微創方法,於大小腿骨各鑽一條隧道,把移植物帶進骨隧道,並成為新重建之十字韌帶.為了穩定新重建之十字韌帶,醫生需放一些金屬或可吸收的植入物於大小腿骨內,常用的植入物有:

  1. 內鈕扣 Endobutton –pic
  2. 干預釘 Interference screw –pic
  3. 金屬螺絲釘 Tie on post –pic
  4. 金屬U型釘Staples
重建十字韌帶手術

手術風險:

  1. 術後膝蓋持續不穩定,致不能重返運動
  2. 膝關節因復康不當,不能完全伸展或屈曲
  3. 細菌感染,最嚴重需把肌腱及植入物用手術取出,清創感染組織,待感染完全受控制後再作重建手術,機率約為1%
  4. 血管、神經線及軟骨等組織受損

常見問題:

問:重建十字韌帶手術材料髕骨肌腱還是腿後肌肌腱好?
答:各有好處。
髕骨肌腱的好處:由於骨與骨癒合比較牢固,膝蓋於術後會比腿後肌肌腱略為穩定,但一般人於運動中未必能察覺此絲毫的分別。
髕骨肌腱的壞處:由於需從髕骨末端及脛骨各邊取約2公分的骨,有達三成的病人於術後持續受前膝痛楚困擾。
腿後肌肌腱好處:相對痛楚較低,沒有持續性前膝痛楚之問題。
腿後肌肌腱壞處:骨與肌腱癒合需時較長。

問:何謂雙束前十字韌帶重建?
答:一些研究發現十字韌帶乃由兩束組織構成,內前束負責前後的穩定性,外後束更負責旋轉之穩定性.於近十年開始流行用手術完全重建此兩束十字韌帶.醫生於準備兩條屍筋,或取下病人兩條腿後肌肌腱後,便於大小腿骨各鑽兩條隧道(註:單束十字韌帶重建只各鑽一條隧道),把兩條肌腱帶進兩條骨隧道中。

雙束十字韌帶重建理論上能提供更佳之膝蓋旋轉穩定性,但一些研究發現單束與雙束十字韌帶重建並無分別。

編審:Tammy 醫護研習組
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