疾病與病徵 - 強直性脊椎炎


強直性脊椎炎
[ Ankylosing Spondylitis ]

強直性脊椎炎是一種慢性炎症,屬風濕科疾病,由於自身免疫系統失調,影響病人的脊椎關節及骶髂關節。骶髂關節即盆骨與尾龍骨之間的關節,這往往是病人最初病發的地方。發病時,骶髂關節因發炎而被侵蝕,當發炎減退時,骨骼外圍會出現增生,經多次發炎後,新生骨骼會融合,令會使關節位無法活動,腰部亦不能再靈活轉動。隨著病情惡化,症狀會伸延至頸、胸椎及腰椎之間,脊骨前端韌帶變硬,令椎間互相緊連,病人難再彎身或轉動。病情發展至後來,連腰椎至臀部之間及肩膊和腳踭亦會受影響,全身幾乎完全硬直。
由於大眾對這病認識仍不多,病發初期往往以為只是一般腰酸背痛或勞損,並往這方向求醫,直到病發數年後才獲確診,因而延誤了治療,有時甚至造成無可逆轉的傷害。此病目前未有根治方法,但隨著新一代藥物的出現,只要能及早得到正確的診斷及治療,大部分病人均能有效控制病情,阻止關節變形,恢復活動及工作能力。

它與HLA-B27抗原有關,不過據一些統計數字顯示,即使擁有此抗體而無親屬患上此病,發病率僅為2%,如有此抗體而親屬中曾有人患此病,發病率則大約為20%,因此普遍認為在HLA-B27抗原以外,可能還有其他因素致病,例如細菌感染。

現時並沒有任何預防此病的方法,如家族中有人曾患上此病,應多留意身體是否出現可疑的徵狀,以便及早接受檢查、診斷及治療。以下是強直性脊椎炎的早期徵狀若發現有這些症狀請儘快求診:
持續3個月或以上感到下背痛及僵硬,尤其早上初醒時,感覺最強烈(稱為晨僵);又或靜止不活動或長時間維持同樣的姿勢後,會感到僵硬。
活動或運動後痛楚會減輕。這與因姿勢不正確或勞損引致的機械式背痛剛好相反,機械式背痛在休息後痛楚會減輕,但強直性脊椎炎病人在休息或睡眠後情況反而惡化。
痛楚可能最先在盆骨與尾龍骨之間的骶髂關節出現,並逐漸由下而上伸延至臀部、上背部、前胸及頸部。
晚間經常因背痛痛醒,睡眠質素亦大受影響。

風濕科醫生會詢問病人的病徵、家族病史等,因而為他進行臨床檢查,檢驗他的背部、骨盆、骶髂關節、胸部及腳跟等的疼痛情況、脊椎的活動範圍及走路姿勢等;另外亦可能替他進以下的檢驗去幫助確診及排除其他疾病的可能性,包括:

X光檢驗:
主要是確定關節的發炎跡象、受破壞程度及監測疾病的進展,不過在患病早期,由於關節可能未受破壞,X光不一定能夠幫助診斷,需要利用其他檢查去確診。

電腦斷層掃描(CT Scan)或磁力共振掃描(MRI):
幫助檢查關節發炎及變形情況,有助發現早期的強直性脊椎炎。

血液檢驗:
紅血球沉降速率(ESR)及C反應蛋白檢驗:檢查病人的發炎程度,有助區別於機械性下背痛。如兩者的數字上升,顯示體內炎症活躍。
全血圖(CBC):強直性脊椎炎有機會引致貧血,進行全血圖檢驗可以幫助確定病人是否有貧血。
HLA-B27 抗原測試:如果體內有HLA-B27抗原,表示患此病的可能性增加。不過即使測試呈陽性,亦不一定代表是患上強直性脊椎炎,需配合其他檢驗結果及臨床觀察才能確診。

醫學界一般採用1984年提出的診斷準則(Modified New York Criteria 1984)作為診斷標準,如果病人出現第4項,加上1至3項其中一項,便可診斷為強直性脊椎炎:
下背痛至少3個月,痛楚隨著活動而改善,但休息則無法減輕
腰椎向前和轉側的幅度受限制
胸部擴展的範圍小於相同年齡和性別的人
X光檢查發現骶髂關節出現指定程度的病變
由於X光未必能發現早期徵狀,當徵狀顯現時,病人很多時已患病數年,因此近年國際間提出一些新的診斷指引,以幫助診斷早期病人,例如國際強直性脊椎炎評估工作組(ASAS)於2009年提出新指引,病人如符合以下各項便有可能患上強直性脊椎炎:

背痛持續3個月
發病時為45歲以下
X光或磁力共振檢查發現有關節炎,並有一項臨床徵狀*;或證實體內有HLA-B27基因,並出現兩項臨床徵狀*
* 臨床病徵包括:炎性腰骨痛、關節炎、腳踝接受點病變、虹膜炎、牛皮癬、克隆氏症、對非類固醇抗發炎劑反應良好、有家族病史、C反應蛋白上升等

藥物及運動是目前治療強直性脊椎炎的主要方法,都能幫助病人減輕痛楚及僵硬程度,保持脊椎的活動能力及防止變形。病人如果能於病情惡化至關節出現變形或融合前接受合適的治療,一般都能有效控制病情,回復正常活動,部分病人甚至可於病情改善後,於醫生建議下停藥。不過如果關節炎已嚴重至變形或限制了活動範圍,便可能要考慮接受手術。

(i) 藥物治療
非類固醇消炎藥 (NSAIDs):
作用是消炎、減輕疼痛及僵硬,但不能改變病情及恢復活動能力,是治療強直性脊椎炎的第一線藥物。常用的有吲哚美辛(Indomethacin)及奈普生(Naproxen),副作用包括腸胃不適、胃及十二指腸潰瘍,在較罕有的情況下可能會引致腎及肝功能問題。

改善病情抗風濕藥 (DMARDs):
具調節免疫系統的功效,主要用於改善周邊關節的發炎情況,阻止關節組織進一步受損壞。常用的包括柳氮磺呲啶(Sulfasalazine)和甲氨蝶呤(Methotrexate)。少數病人使用後會出現皮膚過敏、腸胃不適、肝功能受損及白血球偏低等副作用。

生物製劑 (Anti-TNF):
如果病人的病情持續活躍,可考慮使用生物製劑。生物製劑採用全人類化單株抗體,能有效抑制病人體內導致發炎反應的的腫瘤壞死因子(TNF),迅速及有效地紓緩病徵,減輕痛楚及僵硬,改善脊椎的活動能力及筋腱連骨骼的發炎程度,防止關節繼續被侵蝕及變形,並且能控制因強直性脊椎炎而引致的虹膜炎及腸胃炎。目前用於治療強直性脊椎炎的生物製劑包括Adalimumab、Etanercept及Infliximab。副作用包括充血性心臟衰竭及增加受感染的機會,患有活躍性結核病或神經脫膜病症(demyelinating disease)的人都不宜使用。使用生物製劑前,病人必須接受隱性結核病(TB Latent)檢驗,確定沒患上結核病才可使用,使用期間亦要按照醫生指示定期驗血或進行肝功能檢驗。

(ii) 運動治療
運動對強直性脊椎炎病人很重要,因為病人的關節缺少活動一段時間後,關節周圍的組織便會失去應有的彈性,使活動幅度減低。故此病人應保持運動,包括由物理治療師或職業治療師指導的仰臥、俯臥、訓練站姿和坐姿的運動,以強化相關的肌肉,幫助維持或改善關節的活動幅度。水療是其中一種被認為有效改善病症的運動,尤其是在暖水中進行。病人借助浮力,能較輕鬆地在水中進行伸展活動,而水的壓力亦有助鍛鍊肌肉和筋腱的韌力,減輕關節的僵硬程度。運動應每天持之以恒,切勿只偶然做一兩次,一次做很多。早上起床或晚上臨睡前是做運動的合適時候,因為經過一晚休息或一天工作後,關節和肌肉都處於僵硬或疲勞狀態,這些時候進行運動,有助恢復關節和肌肉的靈活性。當關節炎處於急性發作期時,可暫時休息不做運動,這時利用冰敷或溫水有改善關節僵硬的情況;當痛楚減輕時,可逐漸恢復有限度的運動,但切勿操之過急,盡量在自己能忍受的痛楚範圍內進行。

(iii) 手術治療
若病人的髖關節已僵硬及變形,便需考慮進行髖關節置換術,把已僵硬的髖關節切除,換上人造關節。手術後關節可恢復大部分的活動範圍,不再感到痛楚及發炎,能矯正身體前傾的情況,改善走路姿勢。如果病人出現嚴重的脊椎前彎(即駝背),令病人無法抬起頭來,看不到前方,則可考慮接受脊椎體截骨術,在脊椎進行截骨,從椎體後方拿取一楔形骨塊,然後使用鋼板螺釘等內固定植入物把脊椎固定於較直姿勢。


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