疾病與病徵 - 強迫症


強迫症
[ Obsessive Compulsive Disorder ]

強迫癥(OCD)屬於焦慮障礙的一種類型,是一組以強迫思維和強迫行為為主要臨床表現的神經精神疾病,其特點為有意識的強迫和反強迫並存,一些毫無意義、甚至違背自己意願的想法或沖動反反復復侵入患者的日常生活。患者雖體驗到這些想法或沖動是來源於自身,極力抵抗,但始終無法控制,二者強烈的沖突使其感到巨大的焦慮和痛苦,影響學習工作、人際交往甚至生活起居。

近年來統計數據提示強迫癥的發病率正在不斷攀升,有研究顯示普通人群中強迫癥的終身患病率為1%~2%,約2/3的患者在25歲前發病。強迫癥因其起病早、病程遷延等特點,常對患者社會功能和生活質量造成極大影響,世界衛生組織(WHO)所做的全球疾病調查中發現,強迫癥已成為15~44歲中青年人群中造成疾病負擔最重的20種疾病之一。另外患者常出於種種考慮在起病之初未及時就醫,一些怕臟、反復洗手的患者可能要在癥狀嚴重到無法正常生活後才來就診,起病與初次就診間可能相隔十年之久,無形中增加了治療的難度,因此我們應當提高對強迫癥的重視,早發現早治療。

醫學界得出強迫癥的病因復雜、尚無定論,目前認為主要與心理社會、個性、遺傳及神經-內分泌等因素有關。

許多研究表明患者在首次發病時常遭受過一些不良生活事件,如人際關系緊張、婚姻遇到考驗、學習工作受挫等等。強迫癥患者個性中或多或少存在追求完美、對自己和他人高標準嚴要求的傾向,有一部分患者病前即有強迫型人格,表現為過分的謹小慎微、責任感過強、希望凡事都能盡善盡美,因而在處理不良生活事件時缺乏彈性,表現得難以適應。患者內心所經歷的矛盾、焦慮最後只能通過強迫性的癥狀表達出來。

另外,近年來大量研究發現強迫癥的發病可能存在一定遺傳傾向,在神經-內分泌方面也存在功能紊亂,造成諸如5-羥色胺、多巴胺等神經遞質失衡,無法正常發揮其生理功能。

首先需要鉴别正常的重复行为,以免草木皆兵、诊断扩大化。几乎每个人都会有些重复行为或有既定顺序的动作,比如离开家前会反复拉两三次门以确保门关上了;刷牙总是会按照先用左手拿杯子装水,再用右手取牙刷,接着用左手挤牙膏的顺序进行。一般这种习惯行为是为了提高效率,并不让人感到痛苦,也不影响正常生活。而明确有强迫症状的患者则需要与以下疾病相鉴别:

1.精神分裂症
该病患者也可产生强迫症状,但往往不以强迫为苦恼,更不会主动寻求治疗,强迫思维的内容多怪诞离奇且有幻觉妄想等精神病性症状,一般容易鉴别,但严重的强迫症病人有时也可伴有短暂的精神病性症状,应注意辨别。

2.抑郁症
该病患者可出现强迫症状,而强迫症患者也可产生抑郁情绪,鉴别主要是识别哪些是原发性的症状、出现在先。

3.焦虑症
两者都可有焦虑表现,强迫症的焦虑多因强迫思维的反复出现或强迫行为无法实施而出现,相比之下,焦虑症的焦虑可以是无缘无故、缺乏特定对象的。

4.药物引起的强迫症状
一些药物,如氯氮平在治疗精神分裂症过程中可引起强迫症状,但患者并不感到苦恼,停药后症状逐渐缓解消失。

5.器质性精神障碍
大脑某些部位的器质性病变,如出血或梗死可出现强迫症状,所以在诊断时询问相关脑血管疾病病史,完成头颅磁共振等相关辅助检查是相当必要的。

雖然強迫癥的病因至今未闡明,但依據現有的研究我們不難發現其發病不僅與人的個性心理因素有關,同時也與腦內神經遞質分泌失衡有著莫大的聯系。因而不論是心理治療還是藥物治療,對緩解患者病情都起著舉足輕重的作用。

1.心理治療
強迫癥作為一種心理疾病,其發生機制非常復雜,具有相似癥狀的患者其心理機制可能千差萬別。在心理治療中,治療師通過和患者建立良好的醫患關系,傾聽患者,幫助其發現並分析內心的矛盾沖突,推動患者解決問題,增加其適應環境的能力,重塑健全人格。
臨床上常用的方法包括:精神動力學治療,認知行為治療,支持性心理治療及森田療法等。其中,認知行為治療被認為是治療強迫癥最有效的心理治療方法,主要包括思維阻斷法及暴露反應預防。思維阻斷法是在患者反復出現強迫思維時通過轉移註意力或施加外部控制,比如利用設置鬧鐘鈴聲,來阻斷強迫思維,必要時配合放松訓練緩解焦慮。暴露反應預防是在治療師的指導下,鼓勵患者逐步面對可引起強迫思維的各個情境而不產生強迫行為,比如患者很怕臟必須反復洗手以確保自己不會得病,在暴露反應預防中他就需要在幾次治療中逐步接觸自己的汗水、鞋底、公共廁所的門把手及馬桶坐墊而不洗手,因患者所擔心的事情實際上並不會發生,強迫癥狀伴隨的焦慮將在多次治療後緩解直至消退,從而達到控制強迫癥狀的作用。

2.藥物治療
強迫癥的發病與腦內多種神經遞質失衡有關,主要表現為5-羥色胺系統功能的紊亂。目前使用的抗強迫藥物都是抗抑郁藥,其特點就在於能夠調節腦內5-羥色胺等神經遞質的功能,從而達到改善強迫癥狀的作用。使用比較多的主要為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSTIs),包括氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭等,及三環類抗抑郁藥氯米帕明,必要時臨床上也使用心得安及苯二氮卓類藥物輔助緩解患者焦慮情緒,改善失眠。對於難治性強迫癥常聯合應用利培酮、奎硫平、奧氮平、阿立派坐等作為增效劑提高療效。同心理治療壹樣,藥物治療的療效也不是立竿見影的,壹般的SSRIs類藥物需要10~12周才能達到充分的抗強迫作用,且如果治療有效仍需維持用藥1~2年以鞏固療效。

3.物理治療
對於難治性的強迫癥患者可根據具體情況選擇性采用改良電休克及經顱磁刺激。神經外科手術被視為治療強迫癥的最後壹個選擇,因其存在痙攣發作、感覺喪失等不良反應,必須嚴格掌握手術指征,患者應在經過三位精神科主任醫師會診後再考慮是否手術。


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