北區醫院嗎啡輸注液錯誤劑量病人死亡

一名八十四歲患有末期黑色素瘤的女病人於十一月十八日因腹痛，到
雅麗氏何妙齡那打素醫院急症室求診，同日轉送北區醫院外科病房留醫。X
光報告顯示，病人腸臟有穿破及滲漏情況，因其入院時的病情已十分危殆，
家人同意病人接受紓緩治療。
病人入住外科病房後，醫生為病人安排輸注營養液，為其提供水份及
基本營養。由於病人出現劇痛，醫生於上午十一時四十五分開始，再為病
人處方每小時 3.3 毫升，相等於一毫克嗎啡含量的輸注液，為病人止痛。至
下午二時，病房護士發現營養液已經用完，遂安排一名護士學生協助更換。
該名護士學生將新的混合液樽掛上輸液架後，在調校輸注劑量時，卻誤將
置於旁邊的嗎啡輸注液的劑量調較儀器調校至每小時 83 毫升。
約一小時後，嗎啡輸注液的儀器發出提示聲，提示有關輸注液已經用
完。病房護士檢查後發現病人於一小時內輸注了約 83 毫升，相等於 28 毫克
嗎啡含量的輸注液。事發後，病人血壓仍然偏低，但並無進一步下降，呼
吸為每分鐘 13 次，其血氧飽和度則一直維持於 95%以上的正常水平。病房
護士立即通知主診醫生及病人家屬，並密切留意病人的情況。院方亦立即
安排接見家屬，解釋事件，並對家屬致歉。
病人於事發後約五小時，即當日（十一月十八日）晚上七時二十九分
離世，醫院謹向家屬致以深切慰問，並保持密切溝通，提供一切所需恊助，
而個案亦會轉交死因裁判官跟進。此外，院方已透過「早期事故通報系統」，
向醫院管理局總辦事處作出匯報，並成立調查委員會，就事件進行調查。
預計調查報告於八星期內完成，並呈交醫院管理局總辦事處。調查委員會
會就今次事件提出建議，加強對員工在處理病人護理程序上的督導和指
引，避免同類事件再次發生。